当クリニックにおける意思決定支援に関する指針
1. 基本指針
人生の最終段階を迎えた患者・家族と医師をはじめとする医療・介護従事者が、最善の医療・介護を作り上げていくため、患者･家族に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とし、医療・介護を進めるものとする。
２．「人生の最終段階」の定義
（1）がんの末期のように、予後が日単位から月単位（２～３カ月）と予測が出来る場合
（2）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
（3）脳血管疾患の後遺症や老衰など数カ月から数年にかけて死を迎える場合
なお、どのような状態が人生の最終段階であるかは、患者の状態を踏まえて、多職種の医療・ 介護チームにて判断するものとする。
３．人生の最終段階における医療・介護の在り方
（1）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・介護を受ける患者本人が多職種の医療・介護従事者から構成されるチームと十分な話し合いを行い、 患者本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・介護を進めるものとする。
（2）患者本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・介護チームにより行われ、患者本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。
（3）患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、患者本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、患者本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも必要である。
（4）人生の最終段階における医療・介護について、医療・介護行為の開始・不開始、医療・ ケア内容の変更、医療･介護行為の中止に関しては、医療・介護チームによって医学的妥当性と適切性をもとに慎重に判断する。
（5）医療・介護チームにより、可能な限り痛みやその他の苦痛・不快な症状を十分に緩和し、 患者・家族の精神的あるいは社会的な援助も含めた総合的な医療・介護を行う。
（6）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は対象としない。
４．人生の最終段階における医療・介護の方針の決定手続
人生の最終段階における医療・介護の方針決定は次によるものとする。
（１）患者本人の意思の確認ができる場合
（１）方針の決定は、患者本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、患者本人と医療・介護チームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた患者本人による意思決定を基本とし、多職種から構成される医療・介護チームとして方針の決定を行う。
（２）時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて患者本人の意思が変化しうるもので あることから、医療・介護チームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、患者本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
（３）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（２）患者本人の意思の確認ができない場合
患者本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・介護チームの中で慎重な判断を行う必要がある。
（１）家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者本人にと っての最善の方針をとることを基本とする。
（２）家族等が患者本人の意思を推定できない場合には、患者本人にとって何が最善であるかについて、患者本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
（３）家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・介護チームに委ねる場合には、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
（４）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（1）及び（2）の場合において、方針の決定に際して、
- 医療・介護チームの中で心身の状態等により医療・介護の内容の決定が困難な場合
- 患者本人と医療・介護チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・介護の内容についての合意が得られない場合
- 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・介護チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・介護の内容についての合意が得られない場合
このような場合については、第三者を含めた話し合いの場を別途に設置し、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。なお、必要に応じて専門家に助言を求めることも可能とする。
この指針は2022年10月1日から施行する。
タナカ在宅クリニック院長
田中 信彦